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Les instances de l'établissement

L'organisation fonctionnelle de l'hôpital saint jacques - les instances

  • La Directrice

L’hôpital Saint-Jacques est un établissement public de santé doté d’un conseil de surveillance et dirigé par un directeur (Mme Séverine FONGOND) assisté d’un directoire.

Le directeur représente l’hôpital en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Il est chargé de la préparation et de l’exécution des délibérations du conseil de surveillance. Il est compétent pour régler les affaires de l’établissement autres que celles relevant de la compétence du conseil de surveillance et pour certaines, après concertation avec le directoire. Il assure la gestion et la conduite générale de l’établissement, il en arrête l’organisation.

  • LE DIRECTOIRE

Composition :

- Le président du Directoire : la Directrice

- Le Vice-président : le Président de la Commission Médicale d'Etablissement

- Le Président de la Commission de Soins Infirmiers Réeducation Médico-techniques (CSIRMT)

- 3 membres du corps médical

- Le Responsable Assurance Qualité

Compétences :

Le directoire conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Il peut ainsi intervenir sur l’ensemble des sujets relatifs à la vie de l’établissement.

Une concertation du directoire est organisée sur la majeure partie de la politique de gestion de l’établissement. Cette concertation permet au directeur de disposer de tous les avis nécessaires à la prise de décision et de prévenir, le plus en amont possible, d’éventuelles difficultés.

  • le conseil de surveillance

Composition :

- Collège des représentants des collectivités territoriales :

  • Maire de Rosheim, président du conseil de surveillance : M. Michel HERR
  • Représentant de la Communauté des communes
  • Représentant du Conseil Départemental du Bas-Rhin

- Collège des personnels :

  • Représentant de la CME
  • Représentant de la CSIRMT
  • Représentant des organisations syndicales

- Collège des personnalités qualifiées et représentants des usagers :

  • Personnes qualifiées désignées par l'ARS
  • Représentants des usagers désignés par le Préfet

- Assistant à titre consultatif :

  • Directrice
  • Président de la CME
  • Représentant du Directeur Général de l'ARS
  • Représentant des familles des personnes accueillies

- Voie d'expert : Trésorier de la ville de Rosheim

Compétences :

Les attributions du Conseil de surveillance sont centrées sur la définition d’orientations stratégiques et surtout sur une mission de contrôle de l’ensemble de l’activité de l’établissement.

- La compétence générale : se prononcer sur la stratégie et exercer le contrôle permanent de la gestion

- La compétence décisionnelle : le conseil de surveillance délibère sur :

  • le projet d’établissement

  • le compte financier et l’affectation des résultats

  • toute mesure relative à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu’un CHU est partie prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé

  • le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur

  • toute convention intervenant entre l’établissement et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance, et toute convention à laquelle l’une de ces personnes est indirectement intéressée ou dans laquelle elle traite avec l’établissement par personne interposée

  • les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement

  • Le conseil de surveillance approuve également la désignation de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire dont l’établissement est membre.

- La compétence consultative: le conseil de surveillance émet un avis sur :

  • la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers;

  • les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat ;

  • le règlement intérieur de l’établissement ;

  • la convention de communauté hospitalière de territoire, qui ne comporte pas de CHU.

- Le président du conseil de surveillance peut proposer au directeur général de l'ARS la conclusion d'une convention de communauté hospitalière de territoire.

- L’information du conseil de surveillance, principalement sur l’Etat prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et le programme d’investissements : Le conseil de surveillance entend le directeur sur l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses ainsi que sur le programme d’investissements. Il est également informé avant la nomination et la révocation des membres du directoire par le président du directoire.

  • LA COMMISSION medicale d'etablissement

Composition :

- Président : Mme Dr Dominique WITTERSHEIM

- 2 praticiens représentants du SSR

- 2 praticiens représentants de l'EHPAD

- 5 représentants des personnels contractuels et libéraux

- Membres avec voix consultatives :

  • Président du Directoire
  • Président de la CSIRMT
  • Représentant CTE
  • Praticien responsable de l'Equipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière Inter établissement
  • Pharmacien gérant le PUI

Compétences :

A titre principal, la CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

- La CME propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

- La CME contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, en ce qui concerne notamment :

  • la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l’établissement ;
  • les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
  • la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;
  • la prise en charge de la douleur ;
  • le plan de développement professionnel continu.

- La CME contribue à l'élaboration de projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, à savoir :

  • la réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et à la prise en charge médicale ;
  • l’évaluation de la prise en charge des patients ;
  • l'évaluation de la mise en oeuvre de la politique de soins palliatifs ;
  • le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité ;
  • l'organisation des parcours de soins.

- En conséquence, la CME propose au directeur le programme d’actions en matière de politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers : ce programme prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l’analyse des événements indésirables. Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le CPOM. Ce programme est assorti d’indicateurs de suivi.

- La CME élabore un rapport annuel présentant notamment l'évolution des indicateurs de suivi

- La CME est consultée sur :

  • le projet médical de l’établissement ;

  • le projet d'établissement ;
  • les modifications des missions de service public attribuées à l’établissement ;
  • le règlement intérieur de l'établissement ;
  • les programmes d'investissement concernant les équipements médicaux ;
  • les statuts des fondations hospitalières ;
  • le plan de développement personnel continu ;
  • les modalités de la politique d'intéressement et le bilan social.

- La CME est informée sur :

  • l’EPRD initial et ses modifications, le compte financier et l’affectation des résultats ;

  • le CPOM ;
  • le rapport annuel d'activité de l'établissement ;
  • le bilan annuel des tableaux de service ;
  • la politique de recrutement des emplois médicaux ;
  • le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique ;
  • l'organisation interne de l'établissement ;
  • la programmation des travaux et les aménagements susceptibles d'avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

Les sous-commissions de la CME : les sous commissions mentionnées au II de l’article L.6144-1 contribuent par leurs avis et propositions à la définition de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le ou les domaines qui leurs sont attribués.

Le comité de lutte contre la douleur (CLUD)

 Le CLUD réunit les établissements de Rosheim, Molsheim et Lingolsheim.

 Il :

  • Participe à l’évaluation des pratiques des différents secteurs d’activité de l’établissement ;

  • Apprécie l'impact de la mise en oeuvre des mesures adoptées par le conseil d'administration ;
  • Elabore un programme annuel d'actions et formule des recommandations, notamment en matière de formation des personnels.

Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIAS)

Ses missions sont :

    • Organiser et coordonner une surveillance continue des infections nosocomiales dans l’établissement ;
    • Promouvoir les actions de formation des personnels de l'établissement dans la surveillance et la lutte contre les infections nosocomiales ;
    • Transmettre chaque année au directeur de l'établissement, qui le soumet pour examen à l'assemblée délibérante et à la commission médicale d'établissement, un rapport d'activité et lui proposer un programme d'actions de prévention à mettre en oeuvre au cours de l'année suivante ;
    • Fournir les données de surveillance ;
    • Peut proposer toute recommandation visant à limite le développement des infections et donner son avis à la demande de la direction de l’établissement sur les aménagements de locaux et acquisitions d’équipements ou matériels susceptibles d’avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections.

 

  •  La commission de coordination geriatrique en ehpad

La commission de coordination gériatrique est présidée par le médecin coordonnateur : Mme le Dr Dominique WITTERSHEIM

Composition :

- Le directeur de l'établissement;

- Les médecins salariés de l'établissement ;

- Le pharmacien gestionnaire de la pharmacie à usage intérieur

- Le cadre de santé

- L'infirmier diplômé d'Etat en charge de la coordination de l'équipe soignante au sein de l'établissement ;

- Les infirmiers diplômés d'Etat salariés de l'établissement ;

- La psychologue de l'établissement ;

- L'ensemble des professionnels de santé intervenant dans l'établissement à titre libéral ;

- Le président du conseil de la vie sociale de l'établissement

Compétences :

La commission gériatrique est consultée sur :

  • Le projet de soins de l'établissement et sa mise en œuvre ;

  • La politique du médicament, dont la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans les prescriptions dispensées aux résidents de l'établissement, ainsi que celle relative aux dispositifs médicaux, produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
  • Le contenu du dossier type de soins ;
  • Le rapport annuel d'activité médicale de l'établissement. Dans ce cadre, la commission peut formuler toute recommandation visant à améliorer la prise en charge et la coordination des soins qui est alors annexée au rapport ;
  • Le contenu et la mise en œuvre de la politique de formation des professionnels de santé exerçant dans l'établissement ;
  • L'inscription de l'établissement dans un partenariat avec les structures sanitaires et médico-sociales et les structures ambulatoires du secteur au titre de la continuité des soins.

La de coordination gériatrique a également pour mission de promouvoir les échanges d'informations relatives aux bonnes pratiques gériatriques.

  • LA COMMISSION DE SOINS INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICO TECHNIQUES

Composition :

- Présidente : Mme Claudine FISCHER, cadre de santé ;

- 3 représentants des personnels infirmiers ;

- 1 représentant des personnels de rééducation ;

-1 représentant des personnels médico-techniques ;

- 4 représentants des personnels Aide soignant.

Compétences :

La CSIRMT est consultée sur :

  • le projet de soins infirmiers, de rééducations et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins ;
  • l’organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique ainsi que l’accompagnement des malades ;
  • la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins ;
  • les conditions générales d’accueil et de prise en charge des usagers ;
  • la recherche et l’innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
  • la politique de développement professionnel continu.

  Elle est informée sur :

  • le règlement intérieur de l’établissement ;
  • la mise en place de la procédure prévue à l’article L.6146-2 (recrutement par contrat de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral ainsi que des auxiliaires médicaux) ;
  • le rapport annuel portant sur l’activité de l’établissement.
  • LA COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE

Composition :

- 3 représentants des usagers ;

- 2 Médiateurs médicaux et non médicaux ;

- Des membres invités :

  • Directrice ;
  • Responsable Assurance Qualité ;
  • Président du Conseil de la vie sociale

Compétences :

Les membres de la CRUQC recueillent tous les éléments qui permettent de juger de la qualité de la prise en charge des usagers.

   La CRUCQPC :

  • Rédige un rapport annuel sur les droits des usagers et les recommandations sur la politique qualité ;

  • Contribue à l’élaboration du programme d’actions relatif à la qualité des soins, la sécurité des patients et les conditions de prise en charge ;
  • Peut émettre un avis et des recommandations sur la méthodologie de l’auto-évaluation ou sur le calendrier de visite des experts de la HAS lors de la procédure de certification de l’établissement ;
  • Peut participer au choix des sujets d’évaluation des pratiques professionnelles présentés par l’établissement lors de la visite de certification, comme elle pourra suivre, à propose de chaque thème, les actions d’amélioration mises en place suite aux évaluations réalisées.
  • LE CONSEIL DE LA VIE SOCIALE

Composition :

- Président : M. Thierry SCHNEIDER, représentant des familles ;

- Membres avec voix délibératives :

  • 3 représentants des résidents ;
  • 3 représentants des représentants légaux des résidents ;
  • 1 représentant du personnel ;
  • 1 représentant de l'organisme gestionnaire.

- Membres avec voix consultatives : la Directrice

Compétences :

Le conseil de vie sociale donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l’établissement.

Sa consultation est obligatoire sur l’élaboration et la modification du règlement de fonctionnement et du projet d’établissement.

    Il doit être consulté sur :

  • l’organisation intérieure et la vie quotidienne ;

  • les activités, l’animation socioculturelle et les services thérapeutiques ;
  • les projets de travaux et d’équipements ;
  • la nature et le prix des services rendus ;
  • l'affectation des locaux collectifs, l’entretien des locaux, les relogements prévus en cas de travaux ou de fermeture ;
  • l'animation de la vie institutionnelle et les mesures prises pour favoriser les relations entre ces participants ;
  • les modifications substantielles touchant aux conditions de prises en charge.
  • LE COMITE TECHNIQUE D'ETABLISSEMENT

Composition :

- Présidente du CTE : la Directrice ;

- 4 représentants des personnels ;

- 1 représentant de la CME

Compétences :

   Le CTE délibère sur :

  • le plan de redressement présenté par le président du directoire à l’ARS ;

  • la politique sociale, les modalités de la politique d’intéressement ainsi que du bilan social ;
  • la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques, ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ;
  • le règlement intérieur de l’établissement.

Le CTE est également consulté sur le plan de développement professionnel continu.

Enfin, le CTE est informé sur le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, et les actions de coopération proposées par le président du directoire au directeur général de l’ARS.

Le CTE est régulièrement tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et réels de l’établissement.

  • LE COMITE D'hygiene, de securite et des conditions de travail

Composition :

- Président du CHSCT : la Directrice ;

- Collège de 3 représentants des personnels non médicaux ;

- 1 représentant des personnels médicaux

- Assistent à titre consultatif :

  • Médecin du travail ;
  • Membre de la CSIRMT ;
  • Responsable des finances et des achats ;
  • Responsable EOHI

Compétences :

   La mission principale du CHSCT et d’assurer la protection et la sécurité des salariés :

  • amélioration des conditions de travail, notamment pour les femmes enceintes ;

  • l'observation des dispositions légales et réglementaires ;
  • l'analyse et la conduite d’enquêtes relatives aux risques professionnels ;
  • donner un avis sur les travaux, l’aménagement des postes de travail, le rapport annuel et le bilan annuel de prévention, le bilan social.
  • les commissions admnistratives paritaires locales

Les CAPL sont des instances représentatives, paritaires consultatives, elles sont compétentes pour donner des avis sur la situation individuelle professionnelle des agents. Les commissions n°2 (IDE), 7 (personnels ouvriers) et 8 (aides soignants et agents de service hospitaliers) sont mises en place dans l’établissement.

    Les autres personnels relèvent des CAP départementales.

  • les autres instances non réglementaires mises en place en interne

   Le comité qualité et gestion des risques :

   Ce comité a notamment pour fonctions de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à :

  • identifier et analyser les risques d’incidents ou d’accidents en vue d’assurer la sécurité des usagers ;

  • déterminer les mesures de soutien à la disposition de l’usager et de ses proches ;
  • s'assurer qu’un soutien soit apporté à la victime et à ses proches ;
  • assurer la mise en place d’un système de surveillance incluant la constitution d’un registre local des incidents et des accidents aux fins d’analyse des causes ;
  • recommander la prise des mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que le prise de mesures de contrôle, le cas échéant ;
  • s'assurer que des méthodes, des politiques, des procédures, des normes et des directives soient mise en place afin d’identifier, de prévenir et de réduire les risques, les accidents et les incidents ;
  • transmettre annuellement un rapport.

La commission restauration en EHPAD :

Cette commission se réunit afin de recueillir l’avis des résidents sur les repas proposés. Les propositions et souhaits y sont entendus. Les menus sont validés sur un cycle de 8 semaines.

 

 

 

 

 

 

 

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