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Communication de votre dossier médical

DEMANDE D’ACCES AU DOSSIER MEDICAL

 Madame, Monsieur,

Vous souhaitez, conformément à la Loi du 4 mars 2002, que l’Hôpital Saint Jacques de Rosheim vous communique des informations médicales sur les soins que vous avez reçus lors de votre séjour.

La demande d’accès au dossier patient doit se faire par lettre écrite adressée au Directeur et accompagnée d’un justificatif de l’identité de la personne demandant l’accès aux informations (photocopie de la carte d’identité ou passeport).

-        pour le patient demandeur : une photocopie de la carte d’identité ou du passeport,

-        pour le tuteur : d’une copie du jugement ou de l’ordonnance de mise sous tutelle, confirmée par le tribunal d’instance

-        pour les ayants droit, d’une preuve d’identité et d’une pièce notariée prouvant vos liens d’ayant droit, ainsi que la procuration écrite.

Il est impératif de préciser le motif de la demande. Seuls les motifs : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt et/ou faire valoir les droits de l’ayant droit, sont recevables.

Avant toute communication des pièces, une vérification de l’identité de la personne demandeuse sera faite.

Les informations contenues dans le dossier médical sont communiquées au choix du demandeur, soit :

®     par consultation sur place avec possibilité d’un accompagnement médical organisé par notre établissement,

®     par demande de copies payantes des pièces du dossier remises en mains propres

®     soit par l’envoi par l’établissement de copies des documents visés (au frais du demandeur : reproduction et envoi)

Le délai d’accès aux informations :

  • Au plus tard : dans les 8 jours suivants la demande,
  • Au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé,
  • Deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans.

Les informations relatives à la santé de la personne sont communiquées par le médecin référent ou par un médecin intervenant dans la structure.

La transmission de ces informations donne lieu à la facturation de la copie des éléments que vous demandez. Vous devrez acquitter 0,15 euros (HT) soit 0,18 euros (TTC) par page envoyée, plus les frais de port.

Nous joignons à la présente lettre une fiche de renseignements devant accompagner la demande manuscrite.

Vous devez adresser votre demande manuscrite et la fiche de renseignements à :

Mme la Directrice,

Hôpital Saint Jacques de Rosheim

14 rue du Général de Gaulle

BP32 ROSHEIM - 67128 MOLSHEIM Cedex   

 

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